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CONTRAENTE

Nome e Cognome *
PROFESSIONE *
CAP *
CITTA' *
PROVINCIA *
DATA DI NASCITA (gg-mm-aa) *
LUOGO DI NASCITA ( Provincia ) *
TELEFONO
EMAIL *
STATO CIVILE
FIGLI CONVIVENTI
Età del patentato più giovane della famiglia
TELEFONO
Data di rilascio patenteGG-MM-AAAA
Proprietario diverso dal Contraente?
si
dati anagrafici del proprietarionome-cognome-data di nascita-luogo di nascita-residenza-sesso
AVANTI 1 / 3

MODELLO VEICOLO

TIPOLOGIA *
MODELLO E MARCA AUTOMEZZO *
DATA 1° IMMATRICOLAZIONE (gg-mm-aa) *
CAVALLI FISCALI *
KW *
TARGA *
ANNO DI ACQUISTO *
CILINDRATA *
ALIMENTAZIONE *
USO DEL VEICOLO *
IL VEICOLO E' *
ATTUALE/PRECEDENTE ASS./COMPAGNIA
SCADENZA ATTESTATO (gg-mm-aa) *
CLASSE CU ASSEGNAZIONE *
CLASSE DI PROVENIENZA
PRESENZA DECRETO BERSANI

Anni assicurati precedentemente (escluso l'anno in corso)

numero di anni assicurati *
numero di sinistri negli ultimi 5 anni *
anno sinistro 01
corresponsabilità 01
anno sinistro 02
corresponsabilità 02
anno sinistro 03
corresponsabilità 03
anno sinistro 04
corresponsabilità 04
anno sinistro 05
corresponsabilità 05
AVANTI 2 / 3

GARANZIE

MASSIMALI RCA
Si desidera la garanzie Incendio e Furto
VALORE
Sono stati subiti furti negli ultimi 5 anni?
Nella precedente annualità assicurativa aveva la copertura Furto/Incendio?
Nella precedente annualità assicurativa erano presenti garanzie complementari?
Si desiderano le seguenti garanzie complementari?
Eventi socio Politici
Eventi naturali
Atti vandalici
ANTIFURTO
CUSTODIA

Allegare i seguenti documenti

in fotocopie fronte/retroDocumento d'identità valido Patente di guida Libretto di Circolazione CDP Attestato di rischio
Caricare solo file .ZIP (max 10MB)attendere la fine del caricamento - non interrompere il processo
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accetto i termini e condizioni

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